お申込み「在宅安否確認サービス」

下記メールフォームからご予約申し込みを承っております。

 

・お申込み受付後24時間以内に返信メール差しあげています。

 基本的にメールでの当日の予約はご遠慮ください。

 当日ご利用の場合は電話でご連絡ください。

 

・メールでのお申込みの場合はメールにて返信させていただいております。

 お電話での返事を希望される場合はその旨を備考欄に明記してください。

 

携帯電話のメールアドレスをご利用になられるお客様で迷惑メール設定等を行っている場合はお申込前に
【kokoro-honwaka.com】 というドメインから送信されるメールを受信可能に設定して下さい。

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ご利用内容


※あくまでもコースは一例ですので他に希望がございましたら「その他」を選んでいただき備考欄に内容をお書きください。


お申込み者様お名前


安否確認先の方のお名前


お申込み者と安否確認先の方とのご関係


お申込者様のメールアドレス


お申込者様のメールアドレス確認


お申込者様の電話番号 例)090-1234-5678


安否確認先の電話番号 例)090-5678-1234


安否確認先の方の年代


安否確認先の方の性別
 男性 女性


備考欄(ご依頼内容等) ※確認する際の内容、日時等を出来るだけ詳細に記入してください。



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